Durch das Ausfüllen des nachfolgenden Formulars werden Sie uns weitere wichtige Informationen übermitteln. Auf dieser Grundlage können wir Ihnen einen Therapieplatz reservieren.

Anschliessend laden wir Sie zu einem persönlichen Vorgespräch ein, in welchem über die endgültige Aufnahme entschieden wird. Auf Wunsch können Sie gerne eine Ihnen wichtige Vertrauensperson zu diesem Gespräch mitbringen.

Personalien
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Familie / soziales Netz
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Arbeitssituation
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Gesundheit
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Alkoholkonsum
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Andere Suchtmittel
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Bisherige Behandlungen
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Behördliche Massnahmen
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Therapieziele
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